“内外发力”护医保基金安全

发布日期：2020-09-23 09:45:00

为确保医保基金安全稳健运行，区医疗保障局内强本领、外聚合力、突出重点，抓好监督管理。

协议管理管源头。年初，根据上年度基金运行情况，对服务协议进行修改完善后，与辖区内16家医疗机构、10家门诊医疗机构、72家零售药店签订了服务协议；对各协议医疗机构基金支付费用实行月对账、年清算，及时掌握基金拨付及运行情况。

人工+智能审核防疏漏。医疗费用采用人工+智能两条线审核，规范智能审核初审、复审两级审核机制。初审审核率为100%，复审采取随机、重点抽查等方式实行；对扶贫领域医疗费用实行全面核查，监管到位。同时，明确审核时间节点，各协议医疗机构上月发生费用于次月23日完成。今年，共处理智能审核数据8162条，拒付不合理费用76281.21元。

重点稽核抓关键。对医疗机构分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗和挂床住院、串换药品、耗材以及诊疗项目、诱导参保人员住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据等行为严格监管。今年，对4家乡镇卫生院、1家民营医院进行稽核，共扣回医保基金52477.47元。

举报奖励人人参与。在10家乡镇卫生院、2家公立医院、3家民营医疗机构播放打击欺诈骗保宣传动画，利用电话、微信、网站、信访等渠道公布监督举报电话，发动群众力量参与医保基金监管。今年，共落实核查举报案例2件。

支付方式改革激发内控动力。2019年在全区15家医疗机构推行“总额控费”制度，完善“结余留用、超支分担”的激励约束机制。今年，在全区医疗机构推行“打包付费”支付方式改革，促使医疗机构从“多收多赚”转变为“多省多赚”。