一、报告开篇和事故性质认定

（一）报告开篇

2023年8月14日15时31分许，曲靖市马龙区杰龙工贸有限公司（以下简称“杰龙公司”）作业过程中，发生一起一般起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失120万元。

事故发生后，杰龙公司、区应急管理局、通泉街道等有关单位（部门）上报了事故情况。马龙区人民政府接到事故报告后，立即组织区应急管理局、区工信局、园区管委会、通泉街道办事处等单位（部门）人员赶赴事故现场，全力组织事故抢险救援、事故核实及善后处理等工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《云南省安全生产条例》《云南省生产安全事故报告和调查处理规定》等有关安全生产法律法规。2023年8月24日，马龙区人民政府成立了以区应急管理局局长为组长，区市监局分管特种设备工作的副局长及区应急管理局分管事故调查工作的副局长为副组长，区纪委监委、云南马龙产业园区管理委员会、市公安局马龙分局、区市监局、区应急管理局、区总工会、区工信局、区人社局、通泉街道办事处等单位（部门）有关人员为成员的曲靖市马龙区杰龙工贸有限公司“8·14”一般起重伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请区人民检察院参加事故调查，事故调查组下设技术组（直接原因调查组）、管理组（间接原因调查组）和综合组（材料组），依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料和分析论证，查清了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，分析了事故暴露出的突出问题，提出了对相关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施。

（二）事故性质认定

经事故调查组讨论认定，曲靖市马龙区杰龙公司“8·14”一般起重伤害事故，是一起因吨包的吊带部分纤维老化，承载能力下降，吨包内实际盛装铁屑重量(1139.5KG)超过额定载重量（1100KG）及牛某某违章冒险进入吨包下方利用刀片划破吨包造成1人死亡的一般生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）杰龙公司概况

杰龙公司，位于云南省曲靖市马龙区通泉街道小寨工业园区，成立于2014年1月17日，统一社会信用代码：915303210913XXXXXX，注册资本100万元。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；营业期限：2014年1月17日至2034年1月16日；法定代表人：孔某某；主要负责人：陆某某；经营范围：电动机制造；数控机床制造；数控机床销售；机床功能部件及附件制造（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司于2020年12月动工建设，建设内容为铸造车间、加工车间、成型喷涂车间及相关配套设施，项目于2021年4月竣工。该公司在职员工70人，目前处于正常生产中。

（二）杰龙公司安全管理情况

杰龙公司法人代表为孔某某，根据杰龙公司2023年1月份下发的关于成立安全生产管理机构和安全总监及安全管理人员的通知，任命孔某某为安全生产管理领导小组组长，陆某某为副组长和安全总监，全面负责杰龙工贸公司的安全生产管理领导工作（陆某某于2022年8月20日经培训考试合格取得工贸企业负责人安全生产知识和管理能力培训合格证），任命李某某为杰龙工贸公司安全管理人员。协助主要负责人开展安全管理工作及承担安全管理人员的职责（2022年8月20日经培训考试合格，取得工贸企业安全员安全生产知识和管理能力培训合格证）。

杰龙公司于2022年7月16日编制了《曲靖市马龙区杰龙工贸有限公司安全生产管理制度汇编》，并经单位主要负责人签发实施。也针对行吊设备制定了《行吊安全操作规程》的11项操作规程，但该操作规程没有针对性，没有针对废旧钢材等物品的操作程序步骤、安全注意事项等。

（三）事故发生经过

2023年8月14日15时29分38秒，炉料工牛某某挂吊钩准备将吨包里面的铁屑吊运到卸料工位的1号炉台进行熔炼，15时30分04秒开始起吊运输吨包，并将吨包悬停在距离事发地炉台地面1.5米左右的半空中，15时30分49秒牛某某走到吨包下方半蹲着用手解开吨包底部料口的绳索进行卸料但未解开，15时31分04秒牛某某返回到2号炉台的排烟筒取刀片准备划破吨包底部进行卸料，15时31分19秒牛某某取回刀片跪到吨包下方划破吨包底部卸料，15时31分20秒，悬挂在半空中的吨包吊带断裂，同车间正在给炉子加料的夏某某、张某某及罗某某3人听到响声后，转过身去看，只见吨包袋子挂在吊钩上，没有看见牛某某，吨包内的铁屑散落在地面上，并压住牛某某的上半身。

（四）事故现场情况

事故发生地点位于杰龙公司熔炼区熔炼炉加料平台（简称炉台），距离车间熔炼炉东北方向直线距离5.2米。事发时，事故现场设备为冶金桥式起重机械1台，该设备在检验有效期范围内，且检验合格。吊运铁屑的吨包吊带4根，已断裂2根，断裂的吊带复原与未断裂吊带长度未见明显伸长，部分纤维早已经被扯断，断口基本呈70-90度横断，断口整齐说明纤维材料老化十分严重。断裂的吨包上半部分还挂在起重设备的吊钩上。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失120万元。

（六）其他情况

马龙区气象局降水实测资料显示，8月14日天气情况为多云至多云间晴有阵雨，通泉街道8月7日至8月14日累计降雨量为17.8毫米。因事故发生在车间内，该降雨情况未对此次事故有影响。

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2023年8月14日，马龙区应急管理局接到杰龙公司发生一起人员伤亡事故电话报告，死亡1人。接报后，马龙区应急管理局高度重视，立即组织人员赶赴现场核实。经核实，2023年8月14日15时31分，杰龙公司熔炼车间加料工牛某某在吊运吨包作业过程中，违规作业，在划破吨包底部准备卸料时，吨包吊带断裂，吨包内的铁屑坠落砸到牛某某。事故发生后，现场人员立即向公司主要负责人陆某某报告，杰龙公司逐级上报事故情况，并组织施救，拨打120急救电话，16时许120救护车到达现场，立即进行现场抢救，十多分钟后，经医护人员抢救无效死亡。马龙区应急管理局立即将现场核实情况上报区委办、区政府办和市应急管理局。

（二）事故现场应急处置情况

2023年8月14日，事故发生后，同车间的夏某某、罗某某及张某某3人连忙进行现场施救。夏某某赶过去把正在工作的炉子停掉，张某某和罗某某试图用吊钩把压在牛某某上身上的吨包吊起来，但因为吨包损坏严重，无法吊起。罗某某和张某某赶紧把翻箱和浇铸及装箱的工人叫上来一起施救，孔某某听到出事了，赶紧打电话报告公司法人代表孔某某和主要负责人陆某某，约1分钟后陆某某赶到现场组织救援，并拨打了120急救电话和110电话报警，现场大家用铁铲一起铲铁屑，约五分钟后才把牛某某从铁屑中刨出来，并把牛某某抬到化验室旁边的料场上等待救护车。等待过程中，夏某某又用牛某某（牛某某的弟弟）的手机拨打了120急救电话，因岔路多，祝某骑着电动车到小寨园区主路旁等着救护车，因牛某某伤势严重，现场人员不敢采取任何急救措施。马龙区人民医院120急救车赶到现场后，医护人员对其做了现场抢救，但因伤势严重现场抢救无效死亡。接着，市公安局马龙分局通泉派出所对事故现场进行勘察和有关人员进行调查取证。

（三）医疗救治和善后情况

事故发生后，约15时37分陆某某拨打了120急救电话，约16时10分，夏某某又再次拨打了120急救电话，在等待救护车的过程中，因牛某某伤势严重，且现场人员缺乏专业的急救知识，不敢采取任何急救措施。马龙区人民医院120急救车赶到现场后，医护人员对其做了现场抢救，但因伤势严重现场抢救无效死亡。事故发生后，杰龙公司积极开展善后处理工作，对死者家属进行安抚，协调处理赔偿事宜。经调解，与死者家属达成共识，并于2023年8月15日签订了赔偿协议书，善后工作已处理结束。目前，死者家属情绪稳定。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，应急响应启动及时，信息接收与报送畅通，市公安局马龙分局、区应急管理局、区工信局、云南马龙产业园区管理委员会、通泉街道办事处、区人民医院等相关职能单位（部门）协调联动，立即开展应急救援工作；区委区政府统一指挥、统一调度和全面统筹责任落实到位，应急处置及时有效，确保救援人员的安全，杜绝次生事故发生。

四、事故原因分析

事故直接原因是:吨包重复使用，吨包的吊带部分纤维老化，承载能力下降，牛某某违章冒险进入吨包下方利用刀片划破吨包，过程中，吨包吊带断裂致使吨包下方作业的牛某某被吨包打击和被铁屑埋压窒息死亡。

（一）直接原因分析

一是吨包重复使用，吨包的吊袋部分纤维严重老化，承载能力下降，吨包内盛装铁屑实际重量（1139.5KG）已超过额定载重量(1100KG)，吊运到炉台并悬空停止，形成了物的不安全状态。二是据视频显示，死者牛某某2次违章冒险进入吨包下方解开吨包底部绳索及利用刀片划破吨包形成了人的不安全行为，这一过程中吨包吊带的实际承载力超过此时吊带的承受极限能力，导致吨包吊带断裂、吊袋倾覆、包内铁屑倾泄而下，致使吨包下方作业的牛某某被吨包打击和被铁屑埋压后窒息死亡。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

1.事故设备基本情况

该起事故设备名称为冶金桥式起重机，型号:YLD3-17A6，制造单位:河南省中原矿山设备有限公司，产品编号：1309XXXX，额定起重量3吨，生产日期：2013年9月，投入运行日期:2014年5月。

 法定注册登记情况:2021年6月17日经曲靖市马龙区行政审批局注册登记，使用证编码为起15滇BAXXX（14）,注册代码:4155303212014XXXXXX。

法定检验时间:2023年8月1日，经曲靖市质量技术综合检测中心定期检验，检验报告号Y(QJ)-QDQ-2023XX-XXXX检验结论:合格，下次检验日期2024年7月3日。

事故设备作业人员持证情况:依据《特种设备安全监察条例》《特种设备使用管理规则》等规定，采用地面操作的起重机械作业人员不需要持有特种作业人员资格证。

2.事故现场勘查及分析

事故吨包基本情况:现场宏观检查肉眼可见事故吨包标志显示规格是1100Kg,盛装介质为瓶级.聚酯切片，单位名称为重庆万凯新材料股份有限公司。根据员工询问笔录，该吨包是杰龙公司购买盛装生物制燃料颗粒的包装袋，事故调查组现场检查未用完的生物制燃料颗粒的包装袋，其包装袋生产厂家也是不一，由此说明该吨包已经辗转多次，并且宏观肉眼可见非常老旧。

吨包吊带破断分析情况:现场宏观检查吨包老旧，已经多次使用，吨包上共有4根吊带，已断裂2根。断裂的吊带复原与未断裂吊带长度未见明显伸长，部分纤维早已被扯断，断口基本呈70-90度横断，断口整齐说明纤维材料老化十分严重。

事故发生时吨包实际盛装铁屑重量调查情况:为准确查明事故原因，经过对现场人员了解和观看视频监控，调查组决定做类比检测。用同规格的吨包装填相同高度的铁屑进行实际称重，称重结果为1139.5Kg，超过该吨包为新包装袋时的额定重量1100Kg，违反了《曲靖市马龙区杰龙工贸有限公司安全生产管理制度汇编》1.18.12《行车工安全操作规程》“20.行车工必须认真做到十不吊（1）超过额定负荷不吊”。

3.公司视频显示情况：

炉料工牛某某把吨包调运到卸料工位时，将吨包悬停在空中，视频估计（参考牛某某身高）吨包距离炉台地面约1.5m，用刀片在吨包下面划破吨包底部，违反了《曲靖市马龙区杰龙工贸有限公司安全生产管理制度汇编》1.18.1《造型工安全操作规程》“4.不准在吊起的物件下面通行或操作。如果必要时要采取安全措施，确认安全无恙方可进行，箱宽1米以上的要放在支架或牢固的地方支撑好，不足1米的头和身体要闪开”。但公司配置的刀片实测长度约100mm，无法满足“不足1米的头和身体要闪开”安全要求。

（三）其他可能因素排除

经公安现场勘验和询问笔录及事故视频资料分析：本起事故中排除人为故意破坏和突发灾害等其他因素。

（四）间接原因分析

1.杰龙公司履行安全生产主体责任不到位。未严格按相关法律法规建立健全全员安全生产责任制，责任书未结合岗位实际，缺乏针对性；未制定2023年度安全生产应急预案演练计划，未组织开展应急演练，安全防范措施不力；未严格执行《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》中起重机械使用单位履行主体责任的相关规定。

2.杰龙公司安全生产教育培训不到位，管理人员及作业人员对岗位的风险缺乏判断。公司“三级”安全教育培训以会代训，均为口头交代要“注意安全”之类的泛泛之言，并未按规定组织专项性、针对性、时效性的培训，不重视岗前教育培训，致使员工不熟练掌握操作规程和操作技能，缺乏安全意识。

3.杰龙公司日常安全生产管理不到位。未建立安全风险分级管控制度，防范措施不到位；未规范建立安全生产及起重机械隐患排查检查记录台账；督促落实安全生产规章制度和操作规程不力，违章作业行为时有发生。

4.杰龙公司督促员工使用劳动防护用品不到位。作业过程中未严格监督、教育从业人员按照劳动防护用品规定正确佩戴使用。

五、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

杰龙公司，未严格遵守《中华人民共和国安全生产法》和其他有关安全生产的法律、法规，未落实企业安全生产主体责任和健全完善全员安全生产责任制及安全生产规章制度，未开展安全生产标准化及安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未规范开展安全教育培训，对这起事故负有重要责任。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

事故调查组根据事故原因和事故性质划分了事故责任，依据有关法律法规，对事故有关责任人员及责任单位提出处理建议：建议不再追究责任人员1人、给予行政处罚人员3人、处理责任单位1个。

（一）建议不再追究责任人员1人

牛某某，杰龙公司熔炼车间炉料工。缺乏安全意识，违章冒险作业，对这起事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）建议给予行政处罚人员3人

1.孔某某，男，群众杰龙公司法定代表人（总经理），负责履行公司章程规定的法定代表人职权，任职时间2021年3月1日。未履行主要负责人安全管理职责;未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制;未组织制定并实施公司安全生产规章制度和操作规程;未组织制定并实施公司安全生产教育和培训计划；未组织制定并实施公司的生产安全事故应急救援预案。对这起事故负有领导责任。建议由马龙区应急管理局依法处理。                                

2.陆某某，男，群众杰龙公司主要负责人，主持并负责公司的全面工作，任职时间2021年7月。未建立健全并落实公司全员安全生产责任制；未组织制定并实施公司安全生产规章制度和操作规程;未组织制定并实施公司安全生产教育和培训计划；未组织制定并实施公司的生产安全事故应急救援预案。对这起事故负有主要领导责任。建议由马龙区应急管理局依法处理。

3.李某某，男，群众杰龙公司安全管理人员，协助主要负责人陆仁华开展安全管理工作及承担安全管理人员的职责，任职时间2023年1月。未认真检查公司的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，未制止熔炼车间的违章行为，对这起事故负有一定的责任。建议由马龙区应急管理局依法处理。

（三）建议处理责任单位1个

杰龙公司，未严格遵守《中华人民共和国安全生产法》和其他法律、法规的相关规定，未落实企业安全生产主体责任和健全完善全员安全生产责任制及安全生产规章制度，未开展安全生产标准化及安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未规范开展安全教育培训，对这起事故负有重要责任。建议由马龙区应急管理局对其进行依法处理。

七、事故主要教训

1.杰龙公司贯彻落实安全发展理念不牢，牢固树立安全生产“红线”意识不强，未深刻反思吸取近年来马龙区发生的事故教训，未认真履行企业安全生产主体责任。

2.杰龙公司未严格落实安全生产隐患排查治理制度，未层层建立台账。针对排查处的隐患和问题，未按照“五到位”进行整改，实现闭环销号管理。

3.杰龙公司未严格执行安全生产“三违”制度，针对发现的违章作业未及时制止，并严格按照公司规定进行严厉处罚。

4.杰龙公司主要负责人未认真履行生产管理职责，未认真组织并实施本公司的安全生产教育培训和加强职工对各项规章制度、操作规程及作业规程的学习，岗前教育培训和班前教育培训工作缺失。

5.作业过程中，杰龙公司现场管理人员未严格监督并教育从业人员正确佩戴使用劳动防护用品。

八、事故整改和防范措施

为进一步细化工作措施，举一反三，深刻吸取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下事故防范和整改措施建议：

（一）严格落实企业安全生产主体责任

1.杰龙公司要深刻吸取事故教训，认真履行安全生产主体责任。  

2.组织制定公司的生产安全事故应急救援预案，并认真开展应急救援演练。

3.严格执行《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》中起重机械使用单位应当依法配备起重机械安全总监和起重机械安全员，明确起重机械安全总监和起重机械安全员岗位职责的相关要求。

4.公司要修改完善吊运铁屑的安全技术操作规程，规定吨包距离地面不应超过1米，严禁吨包重复使用，禁止吨包超过额定重量，且在起重机械运行过程中，严禁人员在起重机械运行区域走动、停留，禁止靠近吊物，确保起重设备运行安全和装卸物品安全。

（二）强化安全教育培训工作

1.加强安全生产教育培训，提高作业人员对岗位的风险防范能力和操作技能，确保作业人员具备必要的岗位知识。增强作业人员的安全意识，杜绝“三违”行为，从根本上遏制事故的发生。

2.深入开展班前安全教育培训，加强对起重机械作业人员的安全技术培训工作，熟练掌握安全操作技能和安全自我防范技能。

（三）严格落实作业现场安全管理责任

1.加强和改进起重机械作业现场管理，认真落实公司的安全生产规章制度及安全操作规程。

2.认真组织开展全面的安全生产隐患排查治理工作及起重机械日常检查管理制度，健全完善各类日常安全管理台账资料。

（四）严格督促从业人员使用劳动防护用品

公司要为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并严格监督、教育从业人员正确佩戴使用。

        马龙通泉杰龙工贸有限公司“8·14”

    一般起重伤害事故调查组

   2023年10月30日